Ciudad
Nombre del solicitante
PERSONA NATURAL - (ESPACIO PARA CIRUJANOS HABILITADOS QUE SOLICITEN TEJIDOS)
NºID
Tel.fijo
Tel.móvil
Dirección
Municipio
Departamento
Pais
Email(1)
Email(2)
Otro
DATOS DEL CONTACTO PARA EL PAGO
Cargo
Teléfonos
Email
CERTIFICACIONES TÉCNICAS
CERTIFICADO DE HABILITACIÓN
Fecha de emisión
Fecha de vencimiento
CERTIFICADO IPS TRASPLANTADORA
Fecha de emisión
Fecha de vencimiento
DOCUMENTOS ANEXOS EXIGIDOS PARA EL REGISTRO DE CLIENTE LOS ARCHIVOS QUE SE ADJUNTEN NO PUEDEN SER MAYORES A 1 MB CADA UNO.
CERTIFICADO EXISTENCIA Y REPRESENTACIÓN LEGAL (no mayor a 30 días expedida)
RESOLUCIÓN IPS TRASPLANTADORA
RESOLUCIÓN DE HABILITACIÓN
FOTOCOPIA DEL RUT (REGISTRO ÚNICO TRIBUTARIO)
COPIA DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD
OBSERVACIONES

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