Ciudad
Nombre del solicitante
DATOS DEL LA IPS
Razón Social
NIT
Dirección
Tel.fijos
Tel.móviles
Municipio
Departamento
Pais
Email(1)
Email(2)
Otro
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
NºID
Tel.fijo
Tel.móvil
DATOS DE DIRECCIÓN MÉDICA
NºID
Tel.fijo
Tel.móvil
DATOS DEl REPRESENTANTE DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD
NºID
Tel.fijo
Tel.móvil
DATOS DEL RESPONSABLE DE LA SOLICITUD DEL TEJIDO (FUNCIONARIO AUTORIZADO PARA SOLICiTAR TEJIDOS)
NºID
Tel.fijo
Tel.móvil
NOTA: EL REPRESENTANTE LEGAL, LA DIRECCIÓN MÉDICA, EL REPRESENTANTE DEL SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD Y EL FUNCIONARIO AUTORIZADO SERÁN LAS ÚNICOS QUE BANFOCA ACEPTARÁ PARA LA SOLICITUD DE TEJIDOS. DATOS DEL CONTACTO PARA EL PAGO
Cargo
Teléfonos
Email
CERTIFICACIONES TÉCNICAS
CERTIFICADO DE HABILITACIÓN
Fecha de emisión
Fecha de vencimiento
CERTIFICADO IPS TRASPLANTADORA
Fecha de emisión
Fecha de vencimiento
LISTADO DE PROFESIONALES INSCRITOS ANTE LA RED DE DONACION Y TRASPLANTES
Nombre y apellidos médico
Profesión
Tipo de documento
Documento identidad
Tarjeta profesional
DOCUMENTOS ANEXOS EXIGIDOS PARA EL REGISTRO DE CLIENTE LOS ARCHIVOS QUE SE ADJUNTEN NO PUEDEN SER MAYORES A 1 MB CADA UNO.
CERTIFICADO EXISTENCIA Y REPRESENTACIÓN LEGAL (no mayor a 30 días expedida)
RESOLUCIÓN IPS TRASPLANTADORA
RESOLUCIÓN DE HABILITACIÓN
FOTOCOPIA DEL RUT (REGISTRO ÚNICO TRIBUTARIO)
COPIA DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL REPRESENTATE LEGAL
OBSERVACIONES

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